[양식15_사회복지현장실습 신청서, 실습프로파일 및 개인정보 수집․이용 동의서]

실 습 신 청 서

￮ 실습기관 : 작은 자매의 집

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
집주소
전 화	집: 휴대폰:
전자우편

2. 학교관련 사항

학교명		학과/전공				학년/학기	4 / 2
학교주소	우편번호 반드시 기재하세요.
유선전화	학과 사무실 유선전화		팩스		학과 사무실 팩스번호
전자우편	학과사무실 혹은 실습담당자 전자우편

3. 실습 의뢰내용

실습 부서	작은 자매의 집
실습 분야	거주시설 생활인 서비스 제공
실습 내용	장애인거주시설 이해 및 사회복지의 이론과 실천
실습 기간	년 월 일( ) ~ 월 일( )

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :                   인

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실습생 프로파일

인적사항

사진필수	실습생명		성 별		생년월일
	소 속
	주 소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론	✔		인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지 자료분석론			프로그램 개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건 사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지 윤리와철학			사회복지 지도감독론			사회복지 현장실습

경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

사회복지를 전공하게 된 동기

실습 기관 선택 이유 (자세히 써주세요)

실습을 통해서 성취하고자 하는 목표 (구체적으로 설명해주세요)

실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준 (구체적인 자신의 모습)

사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점 (사례를 들어 설명하면 좋습니다.)

1) 사회복지 지식 및 기출의 측면

2) 개인적인 특성 측면

취미 및 특기 (잘하고 즐겨 하는 것을 설명하면 좋습니다.)

실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

* 자세히 기록해 주세요. 자신을 잘 표현할 수 있도록 해주세요.

* 작성하실 때 ‘본문 스타일’(나눔명조 11point)을 이용해 주세요.

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	개인정보취급자	개인정보보호책임자
개인정보 수집•이용 동의서

■ 이용목적 : 사회복지현장실습생 선발

■ 관련법규 : 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제23조

■ 개인정보 수집 • 이용 [필수]

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▶수집 ․ 이용하려는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 사진, 학력정보(학교명, 학과/전공, 이수과목 등 포함)

▶개인정보의 수집 ․ 이용의 목적 : 개인식별, 실습이용 안내 및 실습생 관리, 실습 자격 조건 파악

■ 개인정보 수집•이용 [선택] : ✔표시 해주세요.

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▶수집이용하려는 개인정보의 항목 및 이용의 목적

□ 주소, 이메일 : 대체 연락수단, 실습 선발 과정 안내

□ 경력사항 : 실습 수행 가능 여부 판단

■ 민감정보 처리 : □동의  □미동의

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▶처리하는 민감정보 : 자기소개

▶처리 목적 : 실습생 선발 시 적합성 판단

제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때 에는 작은 자매의 집 직원을 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

201 년      월      일

성명 :                      (인)

작은 자매의 집 귀중

■ 행정처리사항

•개인정보취급부서 : 총무팀

•이용 종결일 : 201 .     .      .

•보유기간 종결일 : 20  .      .      .