[별지1]

접수번호 :

입 찰 참 가 신 청 서
신청인	상 호		사업자등록번호
	소 재 지		전 화 번 호
	대 표 자		주민등록번호
	업 태		종 목
취 급 품 목	□ 쌀 및 잡곡류 □ 농․수산․축산물 및 가공품 □ 공산품 □ 소모품
시설현황	작업장 규모
	작업장 위치
	창고 규모
	냉동(냉장)고
	기 타
직원 및 매출현황
차량 보유 현황	냉장․냉동차
	기 타
납품가격 기 준	□ 도 매 □ 소 매 □ 기 타 ( )
거래처	복 지 기 관
	기타(산업체등)
물 품 구입방법	경매(당일,전일), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매( ), 기타 ( )
납 품 소요시간	시간 분 (거리 : Km)
귀 시설의 식자재 납품업체 선정을 위한 상기 신청서의 기재사항이 사실과 같음을 확인하며, 신청서를 제출합니다. 2023. . . 신청인 (인) 작은자매의집원장 귀하

[별지2]

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부	1. 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉동․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉동․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)
6	납품실적 ※별지3 양식 첨부	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)
9	위생영역 서비스 제공가능 여부	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) / 위생점검( )

[별지3]

납품 거래 실적 현황

1. 대상기관 : 전라북도 내 (익산, 전주, 군산) 지역의 사회복지시설

2. 대상기간 : 2020. 1월 ~ 2022. 12월 까지 (최근 3년 이내 거래실적)

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처
합 계

위 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

년    월    일

제출업체명 :                              (인)

작은자매의집원장 귀하

[별지4]

서 약 서

1. 본 업체는 입찰에 참여함에 있어 귀 시설에서 제시한 심사기준과, 심사위원회에서 결      정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 본 업체는 입찰 참여에서부터 발생한 모든 사항에 대하여 비밀준수의 원칙을 지키겠습      니다.

3. 본 업체가 계약자로 선정되어 계약이 체결될 경우, 계약이 완료될 때까지 제안 내용에      입각하여 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

4. 위의 내용 및 기타 계약사항에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반했을 시에는 법적      인 보상 및 책임뿐 아니라 귀 시설의 어떠한 조치라도 감수하며, 그에 대한 이의를 제기      하지 않겠습니다.

2023년       월       일

주          소 :

상    호    명 :

사업자등록번호 :

대    표    자 :                       (인)

작은자매의집원장 귀하

[별지5]

청렴계약이행서약서

당사는 [작은자매의집]에서 발주하는 식자재납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

2. 입찰 · 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직·간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

3. 입찰 · 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우, 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약 이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 작은자매의집의 조치와 관련하여 당사가 작은자매의집을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민·형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023 년       월       일

주          소 :

상    호    명 :

사업자등록번호 :

대    표    자 :                       (인)

[별지6]

사 용 인 감 계

사 용 인 감	인 적 사 항
	사업자등록번호 : 업 체 명 : 주 소 : 대 표 자 :

위 사용인감은 “작은자매의집”에서 시행하는 입찰공고 및 계약에 대한 전반업무에 사용되며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 상기인에게 있음을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

붙임. 인감(법인)증명서 1부.  끝.

2023 년 .       .        .

대   표   자 :                    (인)

작은자매의집원장 귀하

[별지7]

▣ 제안서 평가항목과 배점한도

구 분		평가항목	평가내용	배점한도	비고
계		구분	100
기술능력평가	정량적 평가분야 (계량화)	계	20		▪ 계약담당자 (또는 사업담당자)가 평가 ▪ 제안서 제출업체는 정량적 평가가 가능한 서류 및 참고 자료를 반드시 제출 ▪ 확인이 불가 또는 미제출시 0점 처리
		① 주요납품실적	실적확인서	4
		② 경영상태	경영신용등급확인서	4
		③ 생산물배상책임보험	보험증권	4
		④ 납품소요시간	다음지도 길찾기	4
		⑤ 시설보유현황	업체현황표	4
	정성적 평가분야	계	60		▪ 평가위원이 평가 ▪ 평가내용을 토대로 하여 평가서류 및 질문내용 등에 의한 평가위원별 자체평가
		매입경쟁력	-가격변동성 -결재방식	5
		품질관리	-HACCP 인증 -식품별 인허가 사항 -위생 및 안전성 방안	15
		운영시스템	-주문 작성의 편의성 -물품 검색의 편의성 -결재의 편의성	5
		상호협력 관계	-담당자의 업무처리능력 -긴급요청시 대응 방안	10
		사후관리	-식품사고 발생시 대책 -교환, 반품 대응 방안	10
		기타제안 평가	-제안의 차별성 -제안의 적정성 -제안의 신뢰성	15
가격평가	입찰가격 평가분야	평점산식에 의한 가격평가	20

[별지8]

▣ 정량적 평가항목 배점표

① 주요납품실적(4점)

- 최근3년간 수도권(익산, 전주, 군산) 내의 사회복지시설 납품 실적의 총액

- 납품실적확인서 제출, 계약진행중인 사업에 한해서는 계약서 사본 제출 가능

구분	4점	3점	2점	1점
수행실적	10억원 이상	10억원 미만 ~ 5억원 이상	5억원 미만 ~ 3억원 이상	3억원 미만

② 경영상태(4점) - 기업신용등급 확인서 제출

구분	4점	3점	2점	1점
신용등급	AA 이상	AA미만~A이상	A미만~BB이상	BB미만

③ 생산물배상 책임보험 가입(4점) - 생산물배상책임보험 증권 제출 (1억원 이하는 0점 처리)

구분	4점	3점	2점	1점
보험금액	10억원 이상	5억원 미만 ~ 3억원 이상	3억원 미만 ~1.5억원 이상	1.5억원 미만 ~1억원 이상

④ 납품소요시간(4점)

- 다음지도(길찾기)를 통해 영업소(물류창고) 주소지와 납품장소(작은자매의집) 까지의 거리를

기준으로 평가

구분	4점	3점	2점	1점
거리	55km 미만	55km~75km	75km~95km	95Km 이상

⑤시설보유현황(4점)

- 식재료 보관창고 (독립공간 및 냉장장치 설비)

- 배송(납품)차량의 경우 5대 이상 보유 시(자차 기준)

- 전담직원 배치(4대 보험 가입자료)

- 위생관련인증 보유

구분	4점	3점	2점	1점
해당사항	모두 해당	3가지	2가지	1가지